Jakarta, Purna Warta – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi memberlakukan ketentuan baru terkait produk asuransi kesehatan melalui Surat Edaran (SE) OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan. Salah satu poin utama dalam aturan tersebut adalah kewajiban penerapan pembagian risiko (co-payment) kepada pemegang polis atau peserta asuransi, yang mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026.
Baca juga: Prabowo Optimistis Indonesia Jadi Lumbung Pangan Dunia: Bukan Sekadar Swasembada, tapi Solusi Global
Dalam beleid itu, OJK menegaskan:
“Produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10% dari total pengajuan klaim,” tulis SE tersebut, dikutip Kamis (5/6/2025).
Co-payment ini berlaku untuk semua pengajuan klaim layanan kesehatan, baik untuk rawat jalan maupun rawat inap. Untuk rawat jalan, batas maksimum pembayaran oleh peserta adalah Rp 300 ribu per klaim, sementara untuk rawat inap maksimal Rp 3 juta per klaim.
Meskipun minimal co-payment yang dikenakan adalah 10%, OJK memberikan ruang bagi perusahaan asuransi untuk menetapkan nilai yang lebih tinggi apabila disepakati oleh para pihak dan dicantumkan dalam polis.
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dapat menerapkan batas maksimum yang lebih tinggi sepanjang disepakati antara Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah dengan pemegang polis, tertanggung atau peserta serta telah dinyatakan dalam polis asuransi,” ujar OJK dalam dokumen yang sama.
Kewajiban co-payment ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi (indemnity) maupun dengan skema pelayanan kesehatan terkelola (managed care), dan tidak berlaku untuk produk asuransi mikro.
Secara khusus, untuk produk managed care, penerapan pembagian risiko ini dimulai untuk layanan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Dalam dokumen Frequently Asked Questions (FAQ) yang dirilis untuk mendukung implementasi kebijakan ini, OJK menjelaskan latar belakang penerapan co-payment, termasuk tujuannya untuk mengurangi penggunaan layanan yang tidak perlu.
“Maksud dan tujuan pengaturan co-payment adalah mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (over-utilitas). Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan,” tulis OJK.
Selain itu, kebijakan ini juga ditujukan untuk menjaga keberlanjutan sistem asuransi kesehatan di Indonesia dan mencegah lonjakan premi yang bisa membebani masyarakat.
Baca juga: Makna Terdalam Idul Adha: Melepas Dunia demi Ketakwaan
“Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah dan Unit Syariah pada Perusahaan Asuransi yang memasarkan Produk Asuransi Kesehatan harus memastikan bahwa calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan (SPAK) dan diisi sendiri oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung atau Peserta,” tulis perintah OJK.
Dengan kebijakan ini, OJK berharap masyarakat menjadi lebih sadar dan bijak dalam menggunakan layanan asuransi kesehatan, serta memastikan bahwa sistem pembiayaan asuransi tetap sehat dan berkelanjutan di masa depan.